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In Europa le malattie cardiovascolari(MCV) sono responsabili di oltre 4.3 milioni di morti l’anno, per un costo di oltre 190 miliardi di euro.
Si tratta dunque di una vera e propria epidemia per fronteggiare la quale la comunità  internazionale, dalle Nazioni Unite (Political declaration of the High Level Meeting of the General Assembly on the prevention and control of non-communicable diseases. September 16, 2011) alle principali società scientifiche (Our time: a call to save preventable death from CVD European Heart Journal, Circulation, Journal of American College of Cardiology, Global Heart, 2012), si è mobilitata ad altissimo livello in promozione di campagne di prevenzione di massa.
 "...PER FERMARE E FAR REGREDIRE L’EPIDEMIA E’ FONDAMENTALE CHE IL CARICO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI SIA ADEGUATAMENTE AFFRONTATO…" (Organizzazione Mondiale della Sanità).

La responsabilità dei cambiamenti strutturali deve essere condivisa fra politici, autorità amministrative e professionisti del settore sanitario.
Tali cambiamenti devono avvenire a livello internazionale, nazionale e locale e devono tradursi principalmente in interventi a livello di popolazione poiché essi tendono a funzionare velocemente e ad essere efficaci anche in termini di costi. L’obiettivo principale è quello di ridurre la mortalità cardiovascolare del 20% entro il 2025.
A tal fine è importante individuare i soggetti a maggior rischio cardiovascolare (probabilità a 10 anni di eventi come l’infarto e l’ictus cerebrale) attraverso la stima del rischio globale.
Lo strumento più efficace per la stima del rischio è costituito dalle Carte di rischio cardiovascolare Europee (SCORE) o anche Italiane (progetto CUORE) in cui sono inclusi fattori multipli come l’età, il sesso, il fumo, i valori di pressione arteriosa, il diabete mellito, i valori del colesterolo totale.
Nella figura successiva è riportata la carta del rischio cardiovascolare secondo il Progetto Cuore a cura dell’Istituto Superiore di sanità.
Più elevato è il rischio, maggiore è il beneficio derivante dagli interventi di prevenzione.

I soggetti ad alto rischio sono quelli che presentano uno Score compreso tra 5 e 10% (≥ 20% < 30% sec. Il Progetto Cuore).
Il rischio è altissimo per uno Score ≥ 10% (≥ 30% sec. Il Progetto CUORE).

RACCOMANDAZIONI

La stima del rischio globale è raccomandata nei soggetti adulti asintomatici senza evidenza di MCV.I soggetti ad alto rischio possono essere identificati sulla base della presenza di MCV accertata, diabete, insufficienza renale moderato-severa, livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio o elevati punteggi di rischio SCORE (in Italia è preferibile l’uso del punteggio e delle carte del rischio CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità), per i quali l’intensificazione dei consigli su tutti i fattori di rischio rappresenta la massima priorità.
Quali sono, viceversa,  i soggetti a rischio favorevole?
Sono quelli che presentano:

• Colesterolo totale < 200 mg/dl;
• PAS ≤ 120 mmHg PAD ≤ 80 mmHg;
• BMI < 25 Kg/m2;
• Non diabetici e non fumatori.

PERCHE?

In 10 anni di follow-up non si sono verificati eventi coronarici negli uomini e solo 2 nelle donne. In nessuno si è verificato un evento cerebrovascolare. Presentano una migliore qualità di vita in età avanzata. Si ammalano di meno. Consumano meno risorse negli ultimi anni di vita.

MA QUANTI SONO?

Secondo i dati del progetto CUORE sono soltanto l’1.4% degli uomini ed il 3.4% delle donne. La maggior parte soggetti si colloca nella fascia a medio ed alto rischio cardiovascolare globale.
Secondo l’OMS i dieci migliori investimenti devono essere effettuati sui seguenti punti:

1. Inattività fisica: la pratica di una regolare attività fisica e/o di un allenamento aerobico è associata ad una riduzione della mortalità cardiovascolare; obiettivo è la riduzione del 10% dell’inattività fisica;
2. Ipertensione arteriosa: elevati valori pressori rappresentano uno dei maggiori fattori di rischio per Cardiopatia Ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare, arteriopatia periferica, insufficienza renale e fibrillazione atriale;obiettivo è la riduzione del 25% dell’ipertensione arteriosa (definita da valori stabilmente ≥140/90 mmHg o in terapia farmacologica specifica);
3. Assunzione di sale*:riduzione del 30% dell’assunzione di sale, con lo scopo di raggiungere il livello raccomandato di ≤ 5 g/die;
4. Tabacco:il fumo di tabacco rappresenta la causa di una miriade di patologie ed è responsabile del 50% di tutti i decessi evitabili dei fumatori, di cui la metà sono di natura cardiovascolare.Di fatto tutti i tipi di tabacco sono nocivi e ciò vale anche a prescindere da come viene fumato.Obiettivo è la riduzione del 30% dei fumatori/fumatrici;
5. Grassi saturi * (cioè di origine animale, olio di palma e cocco):riduzione dei grassi saturi sino a raggiungere il livello raccomandato del 10% dell’assunzione totale giornaliera di calorie;
6. Obesità:tanto il sovrappeso quanto l’obesità sono associati a rischio di morte nei pazienti con MCV ed esiste una correlazione lineare positiva tra BMI e mortalità per tutte le cause:obiettivo è fermare l’incremento dell’obesità(BMI ≥ 30 Kg/m2);
7. Alcool*:riduzione del 10% del consumo globale di alcool (specialmente il consumo pericoloso, eccessivo e dannoso di alcool);
8. Colesterolo elevato: normalmente le LDL trasportano la maggior parte del colesterolo plasmatico ed è stata documentata una forte associazione positiva tra un ampio intervallo di colesterolo totale e di LDL ed il rischio di eventi cardiovascolari. L’ipetrigliceridemia rappresenta un fattore di rischio indipendente per MCV, seppure tale correlazione risulti meno forte rispetto a quella rilevabile per l’ipercolesterolemia.Obiettivo è la riduzione del 20% delle persone con colesterolo elevato (≥ 240 mg/dl o in terapia specifica);
9. Farmaci per prevenire gli infarti cardiaci e gli ictus cerebrali: il 50% dei soggetti che ne hanno indicazione dovrebbe assumere i farmaci per prevenire gli infarti cardiaci e gli ictus cerebrali insieme a consigli sullo stile di vita;
10. Terapia e tecnologia minima per trattare le maggiori malattie non trasmissibili:si richiede che l’80% dei soggetti che ne hanno indicazione abbia a disposizione, a livello pubblico e privato, le terapie e la tecnologia biomedica minima per trattare le maggiori malattie non trasmissibili.

Una sana alimentazione ha le seguenti caratteristiche:

• Acidi grassi saturi meno del 10% dell’apporto energetico totale, tramite sostituzione con acidi grassi polinsaturi;
• Acidi grassi trans-insaturi:il meno possibile, preferibilmente non da alimenti trattati e per meno dell’1% dell’apporto energetico totale da fonti naturali;
• Meno di 5g di sale al giorno;
• 30-45 g di fibre al giorno, da prodotti integrali, frutta e verdura;
• 20 g di frutta al giorno;
• 200 g di verdura al giorno;
• Pesce almeno due volte alla settimana, una delle quali costituita da pesce grasso;
• Consumo di bevande alcooliche:da limitare a due bicchieri al giorno (20g/die di alcool) per gli uomini ed un bicchiere al giorno(10g/die di alcool)per le donne.

Gli interventi preventivi devono protrarsi per tutta la vita, a partire dalla nascita (se non prima) fino all’età avanzata.
Il medico di medicina generale rappresenta la figura centrale per iniziare, coordinare e fornire un follow-up a lungo termine per la prevenzione delle MCV:

• Identificazione soggetti a rischio;
• Utilizzo dei sistemi per la stima del rischio nella pratica clinica;
• Metodi per accrescere la consapevolezza e l’implementrazione della stima del rischio;
• Un miglior trattamento dei fattori di rischio (Linee Guida Europee, 2012).

Le principali raccomandazioni delle linee guida europee 2012 sugli obiettivi da raggiungere sono i seguenti:

• Cessazione fumo;
• Attività fisica regolare;
• BMI < 25 Kg/m2 (Indice di massa corporea);
• PA<140/90 mmHg (Pressione  Arteriosa);
• Colesterolo tot.<175 mg/dl;
• Colesterolo LDL<100 mg/dl ( colesterolo “cattivo");
• Diabetici tipo 2;

• glicemia a digiuno<125 mg/dl;
• Hb1C < 6,5 % (emoglobina glicosilata).                                                                       

Relativamente al colesterolo LDL, i valori target raccomandati sono correlati ai valori di rischio calcolati con le Carte del Rischio cardiovascolare globale.

Rischio basso:          target < 160 mg/dl
Rischio medio:         target < 130 mg/dl
Rischio moderato:    target < 115 mg/dl
Rischio alto:             target ≤ 100 mg/dl
Rischio molto alto:    target ≤ 70 mg/dl

L’attuale nota 13 prevede l’assegnazione di farmaci per il raggiungimento del target LDL (statine, fibrati ed ezetimibe in particolare) in aggiunta alle modifiche dello stile di vita soltanto nei soggetti a rischio moderato, alto e molto alto.
Nei soggetti dislipidemici a rischio basso e medio in cui non è ancora previsto l’utilizzo di un farmaco da nota 13 ed in quelli che presentano intolleranza o controindicazioni o rifiutano una ulteriore terapia farmacologica, possono essere utilizzati, secondo le attuali linee guida, alimenti funzionali contenenti fitosteroli, nonché gli acidi grassi omega 3 ed omega 6.
Si tratta, in particolare dei Nutraceutici.
I Nutraceutici sono sostanze alimentari dalle comprovate caratteristiche benefiche e protettive nei confronti della salute sia fisica che psicologica dell'individuo.
In realtà si dovrebbe distinguere fra Nutraceutico ed Alimento funzionale (in inglese definito "Functional food") o anche Farmalimento (in inglese definito "Pharma food"), laddove il primo indica una specifica sostanza estratta dagli alimenti con certe qualità medicamentose, mentre il secondo significa un cibo vero e proprio (o addizionato) che mostra direttamente proprietà benefiche tramite la sua introduzione nella dieta alimentare.
Le due tipologie, Nutraceutico e Alimento funzionale, non sono però poi così diverse, distanti e divisibili, anzi spesso vengono utilizzate in modo scambievole come sinonimi.
Nella terapia delle dislipidemie, il Nutraceutico è indicato in tutti i soggetti in cui è necessario integrare un approccio dietetico volto a ridurre il Rischio Cardiovascolare.
Numerosi studi clinici hanno verificato l’efficacia di alcuni Nutraceutici nel trattamento delle dislipidemie, ed in particolare quelli contenenti acidi grassi omega-3,6 ed il lievito rosso in aggiunta a policosanoli e ad altri anti-ossidanti come l’astaxantina e l’acido folico.
Gli acidi grassi, soprattutto omega-3,6 e 9, sono acidi grassi polinsaturi (PUFA) essenziali, cioè non sintetizzabili dal nostro organismo, per cui devono essere introdotti con la dieta. Essi sono necessari perché:
proteggono il cuore e ne migliorano l'attività, proteggono la pelle regolandone le funzioni, regolano le funzioni del sistema nervoso, ritardano l'invecchiamento (attività antiossidante), evitano l'accumulo di colesterolo e trigliceridi nelle pareti arteriose, riducono il rischio di ictus , trombosi e di ipertensione, attenuano le reazioni infiammatorie e gli attacchi di asma, riducono il dolore provocato da artrite e artrite reumatoide, incrementano le difese immunitarie, facilitano la cura della psoriasi.
In particolare, gli effetti protettivi cardiovascolari comprendono:

• riduzione dell'effetto  trombogenico;
• rallentamento della formazione della placca aterosclerotica;
• stabilizzazione della placca aterosclerotica;
• riduzione dell'ipertensione;
• riduzione dell'ipertrigliceridemia e dell’ipercolesterolemia;
• riduzione della suscettibilità alle aritmie ventricolari.

Per ottenere questi effetti benefici è fondamentale un apporto equilibrato soprattutto di omega-6 ed omega-3 ( essendo in competizione per gli stessi enzimi, occorre evitare che il predominio di un gruppo ostacoli la metabolizzazione e l'utilizzazione dell'altro):questo rapporto deve essere compreso tra 5: 1 e 10:1.
Laddove il rapporto risultasse superiore a 10: 1 sarebbe necessario  assumere cibi con più alti valori di PUFA-3, come pesce, legumi e vegetali a foglia verde.
Nella dieta occidentale il consumo di omega-6 è  20-25 volte quello degli omega-3.
Gli acidi grassi omega-3, inoltre, alle dosi di 2-4 g/die, sono utilizzati nella terapia dell’ipetrigliceridemia e possono essere somministrati anche in associazione a farmaci più potenti come i fibrati.
Il lievito rosso è prodotto dalla fermentazione del riso per opera del Monascus purpureus, micete che produce diverse sostanze tra cui un pigmento rosso (da cui il nome di “lievito rosso”), sostanze batteriostatiche, steroli, acidi grassi mono- e polinsaturi e sostanze che correggono i lipidi ematici:

• Acidi grassi mono e polinsaturi: Ac. palmitico, Ac. oleico, Ac. linoleico e Ac.linolenico;
• Composti primari: amido, proteine, amminoacidi, vitamine e minerali;
• Composti secondari: fitosteroli, Isoflavanoidi, Glicosidi, Saponine, Pigmenti;
• Triterpenoidi: mevilonina e monacoline, in particolare la monacolina K

Circolare del Ministero della Salute del 11 Novembre 2003.

La Commissione:

• preso atto che tale ingrediente risulta presente in integratori in commercio in ambito UE,
• vista la derivazione alimentare,
• considerata la presenza di sostanze naturali ad effetto fisiologico diverse da quelle statino simili,
• rivalutata tutta la documentazione disponibile,

ha concluso per l’ammissibilità dell’impiego dell’ingrediente in questione.

Le monacoline competono strutturalmente a livello della HMG-CoA Reduttasi con il HMG-CoA, precursore del mevalonato, inibendo la sintesi epatica del colesterolo.


Ciò può avvenire a condizione che con le quantità di assunzione consigliate l’apporto di sostanze statino simili, espresse come monacolina, non superi i 3 mg.
Tale tenore, fissato per assicurare adeguate garanzie di sicurezza d’uso e mantenere entro limiti fisiologici gli effetti del prodotto, deve essere indicato in etichetta.
Il Policosanolo è una miscela di alcoli primari estratti dalla canna da zucchero in grado di ridurre la biosintesi del colesterolo, mediante inibizione della sintesi dell’enzima 3-idrossi-3-metilglutaril CoA (HMG-CoA) reduttasi.
L’astaxantina è una Xantofilla ottenuta dalla microalga Haematococcus pluvialis.
La principale fonte alimentare è costituita dai pesci (salmone) che si nutrono della microalga.
E’ Potente antiossidante: protegge e stabilizza le membrane dai radicali liberi: si oppone alla perossidazione delle LDL e alla loro trasformazione in agenti ateromatosi.
Ad oggi sono stati condotto numerosi studi clinici su ampie casistiche e pubblicati su riviste autorevoli anche recenti (es.Journal of Hypertension,2010;Circulation,2011 e 2012;J Ital Cardiol 2011).
Valutati complessivamente, i Nutraceutici sopra indicati:

• Sono efficaci nel ridurre i livelli di colesterolo LDL mediamente del 10%;
• Presentano un effetto ipocolesterolemizzante aggiuntivo a quello derivante da una dieta a basso contenuto di grassi ed in cui l’utilizzo di statine (sec. nota 13) non è ancora indicato;
• Presentano elevata tollerabilità e efficacia che consentono la somministrazione anche nei pazienti in prevenzione primaria o secondaria in cui le statine sono controindicate o non tollerate.